Від партнерів
Від партнерів


Антибактеріальна терапія гострого середнього отиту і синусита і дорослі в амбулаторної практиці

А.І. Гаків, Г.Б. ТуровськийГострий середній отит і гострий синусит є частої патологією в амбулаторно–поликлинической практиці оториноларинголога [1]. Ці захворювання розвиваються, зазвичай, на футорованої вірусної інфекції. Проте
виражена клінічна картина цих захворювань майже завжди обумовлена
наступної бактеріальної інвазією середнього вуха і лише околоносовых пазух.


У щорічно за медичної допомогою при гострому середньому отиті звертаються 31
млн. пацієнтів; приблизно чверті випадків цим хворим призначаються
антибактеріальні препарати. У Європі частота випадків гострого синусита
становить 1–5% на рік серед дорослого населення. У Росії її гострим синуситом
щорічно страждає 10 млн. людина [3,4]. ГРВІ – найбільш часте стан,
попереднє гострого синуситу. У середньому 0,5–10% гострих респіраторних вірусних
інфекцій ускладнюються розвитком бактеріального синусита [10,11]. У той самий час
засвідчили, що з пацієнтів із ГРВІ в 87% випадків є зміни на КТ
околоносовых пазух у перші дні захворювання [9,10]. При дослідженні вмісту
пазухи найчастіше виділяли риновирус, віруси грипу і парагриппа [6,7,8].
Оскільки інфікування середнього вуха і лише околоносовых пазух має риногенную
природу, бактеріальна флора, высеваемая при гострому синусите (ОС) і гострому
середньому отиті (ОСО) приблизно однакова [5–8]. Найбільш частими збудниками
цих захворювань є <і>Str. Pneumoniae
і <і>Haemophilus influenzae ,
высеваемые в 60–80% випадків. Рідше патогенами
є <і>Moraxella catarralis (вона
висівається приблизно 10 % випадків), і навіть <і>Staphylococcus aureus
і <і>Str. haemolythicus (типу
A ) (рис. 1).


Немає суворого відповідності етіології
ОСО і ОС клінічної картині захворювання, проте треба сказати, що
пневмококковый ОСО і ОС зазвичай протікають важче, частіше призводять до розвитку
ускладнень і схильні до саморазрешению (табл. 1). Отже, <і>
пневмококк є ключовим збудником ОСО і ОС
,
у зв'язку з чому саме цей збудник
орієнтований вибір антибактериального кошти. Через війну схильності
деяких збудників до самоэрадикации питання доцільності застосування
системної антибактеріальної терапії при гострому середньому отиті залишається
дискутабельным (рис. 2). Проте большинствооториноларингологов рекомендують
застосовувати системні антибіотики завжди ОСО і ОС через небезпеку
розвитку ускладнень. Так, до ери антибіотиків внутрішньочерепні ускладнення і натомість
гнійних форм ОСО і ОС розвивалися приблизно 2% випадків; близько 25% всіх
пацієнтів ЛОР–отделений становили хворих із внутричерепными ускладненнями.


Нині такі ускладнення зустрічаються
значно рідше (0,04–0,15%). Отже, <і>нині інфекції
ЛОР–органов є з провідних показань до призначенню антибіотиків

. У Франції щорічно виписується більш
3 млн. [7], а США – близько тридцяти млн. рецептів на антибіотики щодо ОСО і ОС
[8]. Важливим є питання, коли треба розпочинати антибактеріальну
терапію. У перші ж дні захворювання виходячи з клінічної картини буває важко
отдифференцировать варіанти течії ГРВІ, за яких потрібно призначення
антибіотиків. Вважається, що й симптоми ГРВІ, попри
симптоматичне лікування, зберігаються без поліпшення більш 7 днів чи
прогресують, необхідно призначення антибіотиків.


Вочевидь, що «золотим стандартом» у виборі
антибактериального препарату по–прежнему залишається бактеріологічна
дослідження тимпанального экссудата з визначенням видового складу флори і
чутливості її до антибіотиків. Переважна більшість випадків на
практиці доводиться емпірично призначати антибактеріальну терапію. Але навіть
використання антибіотиків, активних щодо збудників, виділених з
середнього вуха, який завжди визначає клінічне одужання. Загальною тенденцією
нині є наростання резистентності пневмокока до
пеніциліну, макролидам, тетрациклинам, а гемофильной палички – до
аминопенициллинам (ампіцилін, амоксициллин) і тетрациклинам. Усі штами
моракселлы і золотавого стафілокока слід розглядати, як стійкі до
пеніциліну, ампициллину, амоксициллину, карбенициллину і пиперациллину,
оскільки ті мікроорганізми здебільшого (80% і від) є
продуцентами бета–лактамаз, що руйнують ці антибіотики [2]. За наявними даними
(рис. 3), у Росії у <і>P.S. pneumoniae і
<і>H. influenzae , зокрема
виділених при гострих синуситах, зберігається висока чутливість до
аминопенициллинам і цефалоспоринам: 91% штамів <і>P.S. pneumoniae
чутливі до пеніциліну, 99,5% – до
амоксициллину, 98,1% – до цефуроксиму; 95,2% штамів H. influenzae чутливі
до ампициллину, 99,5% – до амоксициллину/клавуланату і 100% – до цефотаксиму і
цефепиму [1,2].


З огляду на досить велику частоту
народження при ОСО і ОС мікробних асоціацій, крім власної
резистентності збудника, велике значення має тут резистентність асоціата
(рис. 4). Крім іншого, слід, що селекція резистентності
проходить у процесі застосування антибіотиків. У амбулаторних умовах непросто
небажано, але переважно випадків протипоказано застосовувати антибіотики
парентерально. У цьому малопридатні до застосування в амбулаторних умовах
ампіцилін (из–за своєї низькою біодоступності – 30–40% по сравнениюс 90%–ной
биодоступностью амоксициллина), і навіть більшість цефалоспоринов. У цьому світлі
сказаного особливе значення набуває необхідність раціонального використання
антибіотиків, ефективних щодо основних, і особливо – найбільш
прогностически несприятливих збудників. Пероральными препаратами,
відповідають цієї вимоги, отже, провідними препаратами для
емпіричну терапії ОСО і ОС в амбулаторної практиці можна вважати
амоксициллин, т.к він основну активність виявляє щодо пневмокока з низьким та середнім
рівнем пенициллин–резистентности (при застосуванні у зависоких дозах), і навіть
амоксициллин/клавуланат <і>(Панклав)
. При непереносимості ? –лактамов –
сучасні макролидные антибіотики (азитромицин, кларитромицин). При
стійкості збудників до амоксициллину, неефективності попередньої
антибактеріальної терапії чи застосуванні антибіотиків протягом останнього
місяці, при рецидивирующих формах гострого середнього отиту і синусите –
амоксициллин з клавулановой кислотою, цефтриаксон, цефуроксим аскетил і
останні генерації фторхинолонов (левофлоксацин 500 мг x 1 р/сут.,
моксифлоксацин 400 мг x 1 р/сут.), Рекомендації за вибором антибіотиків
представлені на малюнках 5 і шість. Оцінка ефективності лікування проходить за
наступним критеріям. Призначення адекватної системної антибактеріальної терапії,
зазвичай, призводить до швидкого (24–48 год) поліпшення самопочуття хворого,
нормалізації температури тіла, зникнення загальної симптоматики. У протилежному
разі зазвичай потрібно зміна антибактериального препарату. Залишкові зміни
слуху, відчуття заложенности носа можуть залишатися до 2 тижнів після повного
зникнення клінічних симптомів ОСО і ОС і вимагають продовження
антибактеріальної терапії.





Література


1. Козлов і співавт. // Вісник оториноларингологии – 2004 – №6.
2. Козлов С. і співавт. // Клінічна мікробіологія і антибактеріальна
хіміотерапія. – 2004 –т.6. – №2 с.124–132.
3. Лечебно – діагностична тактика при гострому бактериальном синусите //
Методичні рекомендації Департаменту Охорони Здоров'я Москви / Сост. Гаків
А.І. і співавт. – М. – 2002. – 15 з.
4. Гострий середній отит. Діагностика й лікування // Методичні рекомендації
Департаменту Охорони Здоров'я Москви / Сост. Гаків А.І. і співавт. – М. – 2004. 27
з.
5. Тарасов А., Каманін Є., Гаків А., Страчунский Л. Клин. микробиол. і
антимикроб. химиотер. 2002; 1: 70–82.
6. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis. Drugs 1996; 7:
1013.
7. Cohen R. The antibiotic treatment of acute otitis media and sinusitis in
children. Diagn Microbiol Infect Dis 1997;27:49–53.
8. Bauchner H. Роль батьків на призначенні
антибіотиків дітям. Новини Міжнародної спілки за розумне застосування
антибіотиків (МСРПА), 1998;1:1
9. Gwaltney J.M. Acute community–acquired sinusitis. Clin. Infect. Dis.
1996; 23: 12091223.
10. Lund V., Gwaltney J., Baguero F., Echolos R., et al. Infectious
rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management.
J. Ear, Nose & Throat. 1997; 76 : 22.
11. Wald E.R. Diagnosis and management of sinusitis in children. Ped. Infect.
Dis. 1998; 9: 411.


Опубліковано з адміністрації Російського Медичного Журналу.