Від партнерів
Від партнерів


Уявлення лікарів і пацієнтів про синдром подразненого кишечника та реальною практика його в общетерапевтической системі

Г.Н. ТарасоваРостовський державний медичний університетПроблема синдрому подразненого кишечника (СРК) одним із найбільш актуальних у сучасній гастроэнтеролосокое медико–социальное
значення СРК визначається її великим внеском у патологію соціально активного
віку, і навіть витратами, пов'язані з видатками на діагностику і надання
медикаментозної підтримки особам, страждає даним захворюванням
[1,3,4,5,6,8,9,11,12]. СРК через особливості його розвитку, клінічних
проявів, і навіть поширеності, став, сутнісно, міждисциплінарної
проблемою, у зв'язку з ніж необхідні чіткі та доступні різних фахівців
рекомендації з його раціональної терапії [2,4]. За відсутності таких
цікавий як ступінь поінформованості медичної громадськості й поклали
пацієнтів про СРК, і реальна практика його діагностику і лікування умовах
общетерапевтической системи [7,8,9].


Метою дослідження стала оцінка знань спеціалістів у галузі клінічної
фармакології СРК та прихильності до до призначенню сучасних препаратів, і навіть
втягнутість пацієнтів в лікування, їх комплаентность до терапії.



Матеріал й фізичні методи дослідження



Дизайн дослідження припускав проведення двох етапів: дослідницького і
практичного. Завданням дослідницького етапу стала оцінка уявлень
врачейтерапевтов про СРК. Для об'єктивізації отриманої інформації використовувався
метод інтерв'ювання із державною реєстрацією відповідей в спеціально розробленої карті.


У анкетуванні взяли участь 48 терапевтів, що працюють у
общетерапевтических стаціонарах муніципальної міської лікарні. Стаж роботи з
професії у 52% випадків (25 лікарів) не досягав 5 років, і в кожного 4 (12%)
понад п'ятнадцять років. Відповідно 60,5% (29) або не мали лікарської категорії.


Крім терапевтів, що працюють у стаціонарі, в опитуванні взяли участь 25
врачейтерапевтов (загальна лікарська практика), що працюють у умовах
амбулаторнополиклинической служби. Переважна більшість мали лікарську
категорію (80%) за фахом "терапия" і стаж практичної роботи понад десять
років (56%).


У дослідження було включено 50 хворих на верифицированным діагнозом СРК.
Пацієнтам пропонувалося заповнити анкету, умовно що містить 3 частини. У загальній
частини хворі вказували підлогу, вік, дані соціально-економічного статусу.
Другий блок питань було сформульовано в такий спосіб, щоб оцінити
уявлення пацієнтів про хворобу і побачити джерело цих знань.
Заключна частина анкети містила анамнестическую інформацію захворювання.
Опитування проводилося серед пацієнтів, що були на стаціонарне лікування (30
хворих 60%), і навіть серед хворих, що у поліклініку під час чергової
візиту його до лікаря щодо СРК (20-40%).


У опитуванні взяли участь 39 жінок (78%) і одинадцять чоловіків (22%) з СРК у віці
від 19 до 47 років (середній вік 34,2±6,1 року). Середня тривалість
захворювання становила 9,8±2,3 років. В результаті опитування 42 (84%) працювали, 27 (54%)
мали утриманців, 7 (14%) отримували матеріальну допомогу підприємству від рідних. Більшість
пацієнтів мала вище (60%) чи спеціальне середню освіту (37,1%). На
момент опитування 60% хворих на шлюбі не полягала.



Результати дослідження та обговорення



Уявлення про механізми розвитку захворювання серед лікарів терапевтів,
що працюють у умовах стаціонару, відрізнялися значної варіабельністю (рис.
1).





Рис. 1. Теоретичні уявлення лікарів-терапевтів про
механізмах розвитку синдрому подразненого кишечника



Домінувала (67,7% терапевтів) думка у тому, що патофізиологічної
основою СРК є первинне порушення рухової функції кишечника.
Найзначимішим чинником, впливає в розвитку й подальше протягом СРК, по
думці 34 (70,8%) терапевтів, є стресові ситуації (табл. 1).





Основоположним принципом діагностики СРК, відповідно до міжнародним
рекомендаціям, є детальний розпит хворого, відповідність його «Римським
критеріям II». При інтерпретації діагностичних критеріїв думки лікарів
розділилися: 48 (64,5%) вважали, що найважливішою є симптоми порушення
транзиту кишкового вмісту і акта дефекації і 21 (43,7%) оцінили
абдоминальную біль, як обов'язковий компонент клініки СРК. Лише 14 (29,2%)
фахівців у ролі діагностичного початку засвідчили її «Римські критерії
II».


Уявлення опитаних терапевтів про обсяг обстеження хворого на СРК
ранжированы так. Роль физикального дослідження, як аргументу для
діагностики цього конкретного захворювання, підкреслена 27 (56,3%) терапевтами.
Для виявлення СРК 21 (43,8%) лікар вважало за потрібне проведення ФКС, а 26 (54,2%)
вважали, що досить проктосигмоидоскопии. Як альтернативу ендоскопічними
методам 30 (62,5%) терапевтів назвали ирригоскопию. У відповідях лікарів немає
вказівок вимушені морфологічній верифікації СРК.


Серед інших методів інструментальної і лабораторної діагностики 33 (68,8%)
терапевта назвали ЭГДС, 30 (62,5%) УЗД органів черевної порожнини, рівноцінне
значення 31 (64,6%) лікар віддав биохимическому дослідженню крові й копрограмме.
Серед консультантів, думка які слід враховувати в постановці діагнозу,
пріоритет мають проктолог і інфекціоніст, потім вказали 35 (72,9%) і 29 (60,4%)
терапевтів відповідно. У водночас вимушені залучення психіатра і
невропатолога орієнтовані лише 22 (45,8%) і 14 (29,2%) лікарів. За даними
опитування 58% лікарів користуються спрощеної і не точної термінологією при
визначенні захворювання, класифікуючи його лише як нозологическую одиницю.


На думку терапевтів стаціонару, основними цілями лікування СРК є
поліпшення якості життя хворого 39 (81,2%) та своєчасне відновлення функцій кишечника
35 (72,9%). Кожний третій думає, що повноцінне лікування захворювання призводить до
зниження захворюваності. 14 (29,1%) терапевтів мотивують кінцевої мети терапії,
як попередження розвитку запальних захворювань кишечника.


Найпопулярнішими заходами щодо медикаментозному лікуванню СРК, які
терапевти стаціонару теоретично рекомендували б своїм пацієнтам, є
спазмолітики (75%), седативні (62,5%), ферментні препарати (60,4%) і
пробіотики (54,1%) (табл. 2).





Незалежно від віку та стажу роботи більшість лікарів обгрунтовували свій
вибір посиланнями на міжнародні рекомендації – 32 (66,6%) чи журнальні
публікації 25 (52%). 21 (43,7%) терапевт спирався на особистий досвід минулого і лише кожен
третій – на регіональні стандарти діагностику і лікування СРК. Спектр
лікарських засобів мало залежав від клінічного варіанта
захворювання. Так, при больовий формі СРК з препаратів зі спазмолитическим
дією 26 (54,1%) терапевтів віддають перевагу дротаверину, далі 14
(29,1%) – метеоспазмилу і одинадцять (22,9%) – папаверину гидрохлориду. У той самий час
спазмолітики «нових класів» (Дюспаталин) призначили тільки б 7 (14,5%) і 9-те
(18,7%) лікарів відповідно. Групу проносних препаратами вибору названі
сучасні кошти: Дюфалак 29 (60,4%), Макрогол 21 (43,7%) і препарати насіння
подорожника 12 (25%). Високої залишається частота призначення препаратів сенны – 11
(22%) терапевтів віддають теоретичне перевагу цій групі проносних. При
варіанті з діареєю засадничими лікарськими засобами 42 (87,5%) терапевта
вказали антибактеріальні і протизапальних препаратів. Це
свідчить про переважання погляду про інфекційному початку захворювання.
33 (68,8%) лікаря призначають як препаратів першого низки обволікаючі і
адсорбирующиеся кошти. 14 (29,1%) терапевтів вважають за можливе використання
у своїй варіанті ферментних препаратів. З огляду на, що як 60% терапевтів
називали психотравмуючі ситуації, як основні инициирующие чинники розвитку
й низхідні течії СРК, можна було б припускати й широке призначення препаратів для
відповідної корекції. Проте рекомендації з використання
фармакологічній групи психотропних коштів перебувають у діапазоні від 6,2% (амитриптиллин)
до 45,8% (тофизопам) призначень. Група антидепресантів представлена
переважно тианептином, його призначають 19 (37,5%) лікарів. У той самий час
залишається великим обсяг 26 (54,1%) використання транквілізаторів із групи
бензодиазепинов. Отже, <і>адекватність лікування СРК зберігає свою
актуальність
.


При аналізі уявлень терапевтів поліклініки про механізми розвитку СРК 15
(60%) їх характеризують хвороба, як "сочетание порушень функції кишки з
хронічним стрессом", 13 (52%) свідчить про висцеральную гиперчувствительность,
проте дати докладніше пояснення цьому феномену не можуть (рис. 1). Велика
група лікарів (44%) передбачає участь энтеропатий і нерозпізнаних кишкових
інфекцій (32%). Серед основних факторів, що сприяє розвитку СРК, рівнозначну оцінку
отримали стрес і алиментарные похибки (52% відповідно), хронічні
захворювання органів ШКТ (48%), звичні інтоксикації (44%) і малорухомий
спосіб життя (40%) (табл. 1).


Важливо підкреслити, що з діагностиці СРК терапевти поліклініки аппелировали
до "Римским критеріям II" лише 26% випадках. Використання даних физикальных
методів дослідження хворого припускають 13 (52%) лікарів. Провідним методом
діагностики названо рентгенологічний: ирригоскопию рекомендують 20 (80%) з
опитаних терапевтів. Частота призначень ФКС і проктосигмоидоскопии була такою низькою
48% і 52% відповідно.


Половина лікарів призначають ЭГДС і УЗД органів черевної порожнини. З лабораторних
методів дослідження переважають копрологическое (76%) і біохімічне (72%).
При диференціальної діагностиці 19 (76%) терапевтів поліклініки враховують
думка проктолога, 13 (52%) гінеколога і десяти (40%) інфекціоніста. Кожен другий
терапевт призначає консультацію психіатра чи невропатолога, що говорить
усвідомлення ролі особливостей особистості хворого на розвитку СРК і високої
ймовірності маскированной депресії.


Основною метою лікування хворих на СРК, на думку 21 (84%) терапевта
поліклініки, є поліпшення якості життя хворого, 20 (80%) вважають, що
необхідно домагатися відновлення діяльності кишечника і тільки 5 (20%)
терапевтів керуються масштабнішою метою зниженням захворюваності. При
виборі схеми і (чи) препарату на лікування хворих на СРК 16 (64%) терапевтів в
амбулаторнополиклинических умовах йдуть регіональним рекомендаціям. З огляду на,
що більшість з опитаних орієнтується на міжнародні протоколи і
журнальні публікації про результати клінічних досліджень, можна припустити
високий рівень поінформованості дільничного лікаря на області клінічної
фармакології СРК. Проте зміст схем лікування, вказане ними при
анкетуванні це підтверджує. Так, серед усіх призначень лідирують ферменти
(76%), далі спазмолітики (64%), прокинетики (60%), пробіотики (60%) (табл. 2).
Докладний аналіз дозволив встановити, що з спазмолітичних препаратів
терапевти поліклініки частіше призначають Дюспаталин 13 (52%) і дротаверин 11 (44%).
У однаковою мірою призначаються папаверин і платифиллин (відповідно 20%
випадків). При варіанті захворювання з діареєю 20 (80%) лікарів перевагу віддають
обволакивающим і адсорбирующим засобам, 15 (60%) кишковим антисептикам і одинадцять
(44%) антибіотиків. Спільно, призначення антибактеріальних препаратів
мають місце практично у разі СРК з діареєю. Ця обставина
свідчить у тому, що з лікарів поліклініки домінує думка у тому, що
діарейний варіант СРК має у ролі патофізиологічної основи складні
порушення рівноваги між заселяющими кишечник микробными асоціаціями або ж
є наслідком кишкової інфекції. Рекомендації 10 (40%) терапевтів включають
ферментні препарати останнього покоління <і>(Креон). Серед
призначень при формі СРК з констипацией більшість лікарів відповіли, що
призначають проносні препарати нової генерації: Дюфалак 19 (76%) чи Макрогол
18 (72%). Більше 40% терапевтів рекомендують проносні препарати контактного
дії і групу антрохинона. Антидепресанти вважають показаними при лікуванні СРК
12 (48%) лікарів. Отже, серед терапевтів поліклініки найбільш
актуальними є питання діагностики СРК.


Відомо, що саме за СРК основної складовою стратегії і тактики
є порозуміння і <і>взаємодія лікаря, і пацієнта. У
якості одного із причин незадоволеності результатами лікування СРК як із
боку лікаря, і із боку пацієнта є підставою низька інформованість
хворих захворювання як наслідок, низька комплаентность лікування. У зв'язку з
вищевикладеним викликала цікавість оцінка уявлень пацієнтів, котрі страждають СРК,
захворювання і потребу лікування.


Встановлено, що хворих із СРК, практично однаково, спостерігалися як
дільничним терапевтом, і гастроэнтерологом. Основною причиною для звернення до
лікаря в основної маси хворих стало погане самопочуття. 13 (25,7%)
з анкетованих хворих коли або госпіталізувалися у стаціонар щодо
СРК, у 6 (12%) госпіталізація протягом останнього року стабільна.


Уявлення хворих про природу захворювання відрізняються значним
розмаїттям. Переважає думка 30 (60%) про СРК як запальному захворюванні
кишечника. Також, називаються порушення функції кишечника 21 (42%) і "дисбактериоз
кишечника" 9 (18%); 22 (44%) хворих засвідчили її постійні дієтичні
похибки і хронічні стресові ситуації; 13 (26%) хворих вважають
обтяжливими наявність хронічні захворювання органів травлення. У одиничних
випадках обгрунтовується наявність хронічні захворювання внутрішніх органів прокуратури та
шкідливих звичок.


Більшість хворих, 30 (60%), оцінює свій стан як "плохое", 8 (16%)
однаково вважають, що почуваються "хорошо, але буває лучше" і "хорошо".
Характерно, що чинником, визначальним необхідність лікування 43 (82%) хворих
назвали погане самопочуття. Основною метою лікування 30 (60%) пацієнтів вважають
усунення порушень функції кишечника, 21 (42%) нормалізацію загального
самопочуття. Переважна більшість хворих під час виборів лікарського
препарату керуються виключно рекомендаціями лікаря, у своїй
20 (40%) вважають, що призначені лікарських препаратів слід сприймати
короткими курсами "по требованию"; 17 (34%) опитаних вважають, що лікування
здійснюється лише у період загострення захворювання і погіршення самопочуття, і
лише 13 (26%) пацієнтів орієнтовані тривале курсове лікування. Проте
регулярно лікуються лише 5 (10%) хворих, у своїй 27 (54%) приймають окремі
препарати епізодично, а 17 (34%) лікуються нерегулярно. Отже, дані
анкетування свідчить про низькою інформованості пацієнтів, котрі страждають
СРК, про свою хворобу.


У результаті практичного етапу оцінювалася реальна клінічна практика лікування
СРК з прикладу общетерапевтического стаціонару. Для матеріалізації цього етапу
використовувалася лише офіційну інформацію: медичний архів і (чи) історії
хвороби пацієнтів як on line.


Популяцію фармакоэпидемиологической оцінки обстеження лікування СРК в
умовах общетерапевтического стаціонару склали 112 людина, одержували
терапію з урахуванням міської муніципальної лікарні р. РостованаДону під час
1997-2002 рр. Відповідно до "Римским критеріям II" хворі розподілили втричі
групи: варіант, із на запори (СРКЗ) 23 пацієнта, з больовим синдромом (СРКБ) 75
з онкозахворюваннями та з діареєю (СРКД) 14 пацієнтів.


Встановлено, що з хворих на СРК лише 65 (58%) випадків діагноз базувався
на даних ФКС в кожному четвертому разі на результатах ирригоскопии. Найбільш
низький відсоток ендоскопічного дослідження товстої кишки був у групі хворих
з на запори 43%, найвищий при СРКБ 75%. При клінічному варіанті СРКД ФКС
було виконано лише кожному другому хворому. Іригоскопія було проведено у 24
(21,4%) хворих.


Серед інструментальних методів УЗД органів черевної порожнини виконано в 100%
випадків. ЭГДС найчастіше призначалася групи хворих на СРКБ 64 (85,3%) і
рідше при СРКД 8 (57,1%). Кратність базисних лабораторних досліджень (загальний
аналіз крові, загальний аналіз сечі) за групою хворих на СРК становила 1,16 (ОАК) і
1,15 (ОАМ). Копрологическое дослідження частіше призначалося пацієнтам із СРКЗ 19
(82,6%), найбільш рідко при СРКБ 48 (64%). В усіх випадках низьким був відсоток
призначення дослідження калу на приховану кров: при СРКБ і СРКЗ цей показник
становив відповідно 7 (9,3%) і 4 (17,3%).


За даними проведеного дослідження для терапії СРК за умов
общетерапевтического стаціонару використовувалися від 16 до 20 препаратів з 9
фармакологічних груп. Найчастіше застосовувалися спазмолітики, ферменти,
антибактеріальні препарати і вітаміни (табл. 2).


Найбільш котрі призначаються препаратами можна припустити спазмолітики в 85,7% випадків.
З препаратів спазмолитического дії лідирував дротаверина гидрохлорид
32,1%. Значно поступалися селективні спазмолітики блокатори кальцієвих
каналів: Дюспаталин і Дицетел, які призначалися 25,4% і 19,1% випадків
відповідно. Переважна більшість спазмолітики призначалися адекватних
дозах, але тривалість їх застосування становила: епізодично 15,6%, до 2 тижнів
61,6% і по 4 тижнів 20,5% клінічних випадків.


Другий за частотою і тривалості застосування група ферментних препаратів
(57,1%). Найчастіше призначався панкреатин з тривалістю прийому від 2 і більше
тижнів. При СРК активно призначалися антибактеріальні препарати (47,3% випадків).
Примітно, що найчастіше використовувався метронидазол, рідше антибіотики
із групи левомицетина, комбіновані сульфаніламіди, і навіть кишкові
антисептики. Препарати для корекції розлади стільця (проносні, лоперамид
і прокинетики) призначалися відповідно: в 17,8%, 3%, 21,3% випадків. Групу
проносних частіше використовувалися кошти зі антирезорбционносекреторным
механізмом дії. Перед представників об'ємних проносних Макрогол,
Дюфалак припало десять% призначень. Лише 30,3 % випадків комплекс
медикаментозного впливу вводилися психотропні препарати.



Укладання



Отже, результати фармакоэпидемиологического аналізу СРК за умов
общетерапевтической системи дозволяють зробити такі висновки:


1. Уявлення терапевтів про етіології і патогенезі СРК відрізняються
неточністю і варіабельністю суджень. У широкої лікарської практиці діагноз СРК
теоретично ставиться без виконання повного обсягу обстеження. Разом про те,
лікарі мають інформацією щодо представників "новых классов" фармакологічних
коштів, вказуючи в своїх теоретичних рекомендаціях.


2. Діагностичний алгоритм є незавершеним, оскільки більш ніж
половині випадків СРК, інструментальні дослідження (ФКС, іригоскопія) і
морфологічна оцінка товстої кишки не проводяться. Понад те, у випадках
діагноз СРК може бути виправданий, оскільки залишилася не підтвердженої
функціональна сутність захворювання. Тим часом об'єктивізація
гістологічного дослідження колонобиоптатов усуває суб'єктивне тлумачення
захворювання.


3. Для диференціальної діагностики використовуються лише окремі компоненти "оптимума"
діагностичних тестів, частіше: ЭГДС, УЗД органів черевної порожнини, загальноклінічні
аналізи. Не достатнім представляється обсяг консультацій суміжних фахівців.
Особливо це теж стосується психіатра і невропатолога, тобто. тих, хто дозволяє
уточнити діагноз і лікувати підібрати адекватну психотропну терапію.


4. Аналіз первинного курсу, проведеного на умовах терапевтичного
стаціонару, свідчить про відсутність чіткої стратегії терапії СРК. А ще
вказують: значний розкид в перевагах вибору базисних препаратів,
призначення лікарських засобів, ефективність що у відношенні корекції
проявів СРК сумнівна, відсутність належної тривалості лікування. Мабуть,
спонукальним мотивом складання подібних рекомендацій було бажання розширити
спектр медикаментозного на функціональне стан ШКТ у
конкретного хворого. Очевидна необхідність створення національного формуляра по
проблемі СРК.



Література:



1. Ганчо В.Ю., Гриневич В.Б., Успенський Ю.П., Кутуєв Х.А., Саблін О.А.
Медикоэкономическое обгрунтування терапії синдрому подразненого кишечника //
Російський часопис гастроентерології, гепатологии, колопроктологии. 2001. №5,
С.55-60


2. Обрані лекцій з гастроентерології. / Під ред. В.Т. Ивашкина. М.:
МЕДпресс, 2001. С.88


3. Маев І.В., Черемушкин С.В., Лебедєва О.Г. Синдром подразненого кишечника
// Російський часопис гастроентерології, гепатологии, колопроктологии. 2000. №5,
С.70-75


4. Логінов О.С., Парфьонов А.І. Хвороби кишечника: Керівництво для лікарів. М.:
Медицина, 2000 р. 632 з.


5. Яковлєв А.А. Синдром подразненого кишечника: клиникопатогенетические
аспекти і диференційована терапія: Діс. ... докт. мед. наук. РостовнаДону,
2002, С.40


6. Akehurst R., Kaltenthaler E. Treatment of irritable bowel syndrome a
review of randomised controlled trials // Gut 2001., 48 (2), 272-282.


7. Akehurst R.L., Brazier J.E., Mathers N., OKeefe З., Kaltenthaler E.,
Morgan A., Counter P.S. A new approach to irritable bowel management // Community
Nurse, 3 (12): 20, 23, 1998 Jan.


8. Jailwala J., Imperiale TF, Kroenke K. Pharmacologic treatment of the
irritable bowel syndrome: a systematic review of randomized controlled trials //
Annals of Internal Medicine 2000.,133 (2): 136-147.


9. Platts M., Walters S.J. Healthrelated quality of life and cost impact of
irritable bowel syndrome in a UK primary care setting // Pharmacoeconomics 2002;
20 (7): 455-62.


10. SaitoY.A., Schoenfeld P., Locke G.R. The epidemiology of irritable bowel
syndrome in North America a systematic review // Am. J. Gastroenterol. 2002., 97
(8):1910-1915


11. Thompson G.W.Ю., Heaton K.W., Smyth G.T., Smyth З. Irritable bowel
syndrome the view from the general practice // Eur. J. Gastroenterology Hepatol.
1997., 9: 689-692


12. Tovey P, Adams J. Primary care as intersecting social worlds // Soc Sci
Med. 2001 Mar; 52 (5): 695-706. Review.



Опубліковано із дозволу администрации  Російського
Медичного Журнала.