Від партнерів
Від партнерів


Андропауза: вікове зниження рівня статевих гормонів чоловіки

Нині вивчення різних питань, пов'язаних із старінням, займає одне із перших місць у сучасної медицині. Передусім, це пов'язано з значними демогрзмінами, що сталися у суспільстві останнє століття - збільшенням тривалість життя людей, і навіть наростанням чисельності людей похилого віку.

Відзначено, що, порівняно з 1900 роком, число чоловіків у світ у віці старших 65-літнього віку років збільшилася о 7-й, а віці старше 85 років - в 31 раз. У зв'язку з цим стає зрозуміло виняткова актуальність питань, пов'язаних із здоров'ям, і навіть із високою якістю життя людей літнього й як.

Зміни у чоловічої репродуктивної системі при старінні

Традиційно старіння людини асоціюється зі зниженням репродуктивну функцію організму. Ще замалий вплив середнього віку наступ менопаузи характеризує кінець репродуктивного періоду, й відповідне зниження рівня статевих гормонів призводить до появи різних постменопаузальных розладів: вегетососудистых і психічних реакцій, урогенитальных розладів, і навіть збільшення ризику розвитку серцево-судинних захворювань, зниження щільності кістковій тканині.

Останнім часом досягнуто великих успіхів при лікуванні та профілактики постменопаузальных розладів, що дозволяє значно знизити частоту розвитку заболеванийсердечно-сосудистой системи та остеопорозу, і навіть підвищити якість життя жінок відповідного віку. На відміну від жінок, чоловіки немає різкого закінчення репродуктивну функцію.

Проте, нині загальновизнано, що з чоловіків відбувається поступовий спад рівня статевих гормонів (насамперед, тестостерону), початок яке припадає на вік 30-40 років. За аналогією із припиненням менструацій в жінок - менопаузою - для позначення зниження рівня статевих гормонів чоловіки запроваджено термін "андропауза". Багатьма авторами даний термін відхиляється через невідповідність явищ, що відбуваються із віком у жіночому і чоловічому організмі.

У зв'язку з цим, було запропоновано термін "часткова андрогеновая недостатність літніх чоловіків" (ЧАНПМ). У даний статті ми користуватися терміном "андропауза" для позначення як вікового зниження рівня статевих гормонів, а й клінічних проявів недостатності андрогенів літньому віці. Відзначено, що незабаром після 30-40 років рівень тестостерону знижується приблизно на 1-2% на рік.

У чоловіків, віком 80 років рівень тестостерону становить середньому близько сорока % від нормального рівня гормону у житті чоловіка 25-річного віку. З іншого боку, рівень тестостерону є неоднаковим в різних людей однієї й тієї самого віку і від багатьох чинників - життя, наявності супутніх захворювань, шкідливих звичок, генетичних і конституціональних особливостей.

Зазвичай за наявності хронічних супутніх захворювань (цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, ішемічна, хвороба серця) рівень тестостерону на 10-15% нижче, ніж в здорових людей такого самого віку, у своїй швидкість зниження рівня тестостерону в них відрізняється від він у здорової популяції. Зниження рівня тестостерону із віком зумовлено цілою низкою чинників.

Показано, що в чоловіків знижений викид тестостерону у відповідь запровадження хорионического гонадотропина, що свідчить про первинності поразки функції клітин Лейдіга. Це як із зменшенням числа клітин Лейдіга внаслідок кровопостачання тестикулярной тканини, і зі зниженням з їхньої поверхні рецепторів до лютеинизирующему гормону (ЛГ). Проте, на відміну первинного гипогонадизма в молоді осіб, секреція ЛГ часто вже не підвищена і залишається в нормальних межах, що свідчить про порушенні механізмів негативною зворотний зв'язок у осіб.

У зниженні рівня тестостерону грають роль і функціональні порушення у секреції гонадотропин-релизинг гормону і гонадотропінів. Основне кількість (більш 98 %) тестостерону циркулює в плазмі в пов'язаному стані: до 58-60 % - у зв'язку з альбуміном, близько сорока % - у зв'язку з з глобулином, що зв'язують статеві гормони (ГСПГ, тестостерон-эстрадиол-связывающий глобулін), і лише 1-2 % тестостерону перебуває в незв'язаної, вільної формі.

Вважається, що біологічно активної, чи "биодоступной" фракцією тестостерону є вільно циркулююча фракція, і частина гормону, які перебувають в слабкої зв'язки й з альбуміном, тоді як частину тестостерону, що з ГСПГ, не виявляє своєї біологічну активність. Доведено, що з старінні відбувається підвищення рівня ГСПГ і кількість що з ним тестостерону.

Отже, із віком рівень біологічно активного тестостерону знижується більшою мірою, ніж рівень загального тестостерону. Встановлено, що з 50% чоловіків віком 50-70 років рівень биодоступного тестостерону субнормальний рівня гормону чоловікам у віці 20-40 років. У здорової людини секреція тестостерону має виражений циркадный ритм з максимальними рівнями гормону вранці ранковий час, мінімальних - в 15:00-17:00. З яким віком в багатьох чоловіків добовий ритм секреції тестостерону стертий або виражений зовсім.

Проте, більшість авторів рекомендує вимір рівня тестостерону вранці ранкові годинник як в молодих, і у осіб. В багатьох чоловіків із віком підвищується рівень естрогенів, що призводить зміну співвідношення андрогены/эстрогены в організмі і появі специфічних при цьому симптомів (наприклад, гинекомастии). Очевидно, відносна гиперэстрогения літньому віці пов'язані з підвищеної ароматизацией андрогенів у внегонадной тканини.

Натомість, придушення секреції гонадотропінів экстрагландулярно освіченими естрогенами за механізмом негативною зворотний зв'язок може спричинить додатковому зменшенню синтезу тестостерону в яєчках. Багатьма авторами зазначено зміна сперматогенной функції тестикул із віком. У чоловіків понад 60 років часто знижений обсяг еякуляту, і навіть кількість сперматозоїдів із нормальною морфологією і рухливістю. Про зниження сперматогенезу у осіб свідчить і знижене кількість клітин Сертоли, і навіть знижений рівень ингибина і підвищений рівень фолликулостимулирующего гормону (ФСГ).

Прояви вікового зниження рівня андрогенів

Інтенсивність описаних вище змін - у стероидогенезе й у сперматогенезе при старінні схильна до значним індивідуальним коливань. Тим щонайменше, в багатьох чоловіків віком старше 50-60 років спостерігаються симптоми, характерні для клінічної картини гипогонадизма.

До них належать:

А. Сечостатеві розлади:

  • зниження лібідо
  • еректильна дисфункція
  • розлади оргазму
  • зниження фертильності еякуляту
  • поллакиурия (поза зв'язки Польщі з доброякісної гиперплазией передміхурової залози)

Б.. Вегетососудистые розлади:

  • раптова гіперемія особи, шиї, верхню частину тулуба
  • почуття спека ("припливи")
  • коливання рівня артеріального тиску
  • кардиалгии
  • запаморочення
  • почуття нестачі повітря

У. Психоемоційні розлади:

  • підвищена дратівливість
  • швидка втомлюваність
  • ослаблення пам'яті й
  • безсоння
  • депресивні стану
  • зниження загального самопочуття і працездатності

Р. Соматичні розлади:

  • зменшення кількості м'язової є і сили
  • зниження щільності кістковій тканині
  • гинекомастия
  • поява чи наростання виразності висцерального ожиріння
  • зменшення кількості андрогензависимых волосся
  • стоншення і атрофія шкіри

Д. Лабораторні зрушення:

  • зниження рівня загального характеру і биодоступного тестостерону
  • підвищення рівнів естрадіолу і глобулина, який зв'язує статеві гормони
  • анемія різного рівня виразності
  • підвищення рівня ліпопротеїдів низькою (ЛПНП) і дуже низькою (ЛПОНП) щільності.

Слід зазначити, що частенько інтенсивність описаних симптомів не корелює з рівнем андрогенів плазми. Проте, важлива роль андрогенів у розвитку цієї симптоматики підтверджується усуненням чи значним зниженням виразності багатьох изэтих симптомів при початку андрогензаместительной терапії. Доказом складних відносин між рівнем статевих гормонів і симптоматикою гипогонадизма може бути і часте виявлення нормального рівня естрогенів і гонадотропінів в жінок з вираженими постменопаузальными розладами.

Діагностика андропаузы

На думку більшості авторів, у діагностиці андропаузы практичному лікаря треба орієнтуватися під час першого чергу на наявність або відсутність перелічених вище симптомів. Для спрощення проведення скринінгу часто використовуються спеціальні скринінгові тести, що дозволяють з високою ймовірністю виявляти чоловіків задля її подальшого обстеження лікування. Важливим етапом діагностики андропаузы є визначення рівня тестостерону в плазмі крові.

Більшість авторів рекомендує визначення рівня загального тестостерону в 8:00-9:00, тобто. під час максимальної концентрації гормону протягом доби. Залежно від методики визначення рівня тестостерону нормальні значення неї у крові можуть бути різними. Проте, переважно випадків рівень тестостерону менш 12 нмоль/л розцінюється як явний ознака гипогонадизма і є показанням до проведення всіх подальших діагностичних етапів.

На думку закордонних авторів, рівень тестостерону від 7 до 12 нмоль/л вважається прикордонним між нормальним і патологічним. Тактика діагностичного процесу у даному разі визначається наявністю чи відсутністю клінічних проявів андропаузы. При виявленні рівня тестостерону, характерного для чоловічого гипогонадизма, необхідно визначення рівнів гонадотропінів і пролактину.

У зв'язку з тим, що секреція гонадотропінів здійснюється в імпульсному режимі, достовірним вважається лише дворазове визначення рівнів ЛГ і ФСГ з інтервалом в 15-20 хвилин. Виявлення підвищеного рівня гонадотропінів швидше за все свідчить про первинність змін - у тестикулах, тобто. на гипергонадотропный гипогонадизм. Як мовилося раніше, у осіб частої знахідкою є эугонадотропный гипогонадизм, обумовлений порушенням функціонування зворотний зв'язок.

Іноді під час обстеження літніх осіб можна знайти знижений рівень гонадотропінів у крові, що також порушення механізму негативною зворотний зв'язок у системі гипоталамус-гипофиз-яички із віком, рідше - на наявність вторинного гипогонадизма. У зв'язку з цим, при діагностиці андропаузы першочергового значення має клінічна ситуація і рівень тестостерону в плазмі крові, а визначення рівня гонадотропінів і пролактину - допоміжне, має метою виняток гипофизарного генезу гипогонадизма.

Визначення рівня пролактину в плазмі краще провести з допомогою сучасних лабораторних методів щоб уникнути перехресною реакції пролактину з макропролактином - біологічно неактивною формою пролактину. Деякі автори рекомендують визначення рівня биодоступного тестостерону при прикордонному (7-12 нмоль/л) значенні загального тестостерону і нормальних значень рівнів гонадотропінів і пролактину. Доцільним є повторне визначення рівня загального чи биодоступного тестостерону і при отриманні нормальних результатів з першого дослідженні і наявності клінічних симптомів андропаузы.

Диференційна діагностика вікового зниження рівня тестостерону чоловіки повинно бути з найбільш частими захворюваннями, приводящими до розвитку гипогонадизма в постпубертатном періоді. Як ендо-, і экзокринная функції яєчок може бути вражені що за різних системних захворюваннях (див. табл. 1), і навіть прийомі лікарських засобів (див. табл. 2).

Таблиця 1<і>. Найчастіші соматичні захворювання, що супроводжуються репродуктивними розладами чоловіки

Захворювання Клінічні і лабораторні прояви
Захворювання печінки Гинекомастия, зменшення вторинного оволосения, зниження лібідо, ЕД та інші симптоми гипогонадизма; зниження рівня Т, підвищення рівня ЛГ, ФСГ, ГСПГ, Е2; порушення сперматогенезу
Гемохроматоз Типова клініка гипогонадизма; зниження рівнів Т, ЛГ, ФСГ, нормальний сперматогенез
Хронічна анемія Знижений рівень Т, ЛГ, ФСГ
Хронічна ниркова недостатність Клініка гипогонадизма то, можливо помірковано виражена; знижений рівень Т, підвищений рівень ЛГ, ФСГ
Захворювання спинного мозку Іноді - гинекомастия; порушення еякуляції, ЕД; нормальну міру Т, ЛГ, ФСГ, Е2; олиго-, азооспермия, некроспермия
Тиреотоксикоз Зниження лібідо, ЕД, гинекомастия; підвищений рівень загального Т, ГСПГ, Е2, ЛГ, ФСГ, знижений рівень вільного Т
Гіпотиреоз Зниження лібідо, ЕД; знижений рівень Т, ГСПГ; часто - підвищений рівень ПРЛ
Синдром Кушинга Гинекомастия, зниження лібідо, ЕД; знижений рівень Т, Е2, ЛГ, ФСГ, ГСПГ; порушення сперматогенезу
Цукровий діабет ЕД, нормальне лібідо (переважно випадків); знижений рівень Т, ГСПГ, ЛГ, ФСГ
Ожиріння Гинекомастия, зниження лібідо, ЕД; знижений рівень Т, ГСПГ, підвищений рівень Е2, нормальний чи знижений рівень ЛГ, ФСГ
ВІЛ-інфекція Гинекомастия, зниження лібідо; знижений рівень Т, ЛГ, ФСГ; порушення сперматогенезу
Злоякісні пухлини Знижений рівень Т, підвищений рівень ГСПГ, ПРЛ; порушення сперматогенезу (олигоспермия)
Екстремальні стану, стрес Знижений рівень Т, ЛГ, ФСГ, порушення сперматогенезу

<і>Скорочення: Т - тестостерон, Е2 - эстрадиол, ЛГ - лютеинизирующий гормон, ФСГ - фолликулостимулирующий гормон, ПРЛ - пролактин, ГСПГ - глобулін, зв'язуючий статеві гормони, ЕД - еректильна дисфункція

Таблиця 2. <і>Деякі лікарські препарати, викликають розлади репродуктивної системи чоловіки

Андрогени* Противоэпилептические кошти
Анаболические стероїди Снодійні препарати
Естрогени Антагоністи Н2-рецепторов
Агонисты і антагоністи ГнРГ Нейролептики
Глюкокортикоиды* Антидепресанти
Препарати тиреоидных гормонів* Антагоністи дофаміну
Антиандрогенные препарати Протипухлинні препарати
Інгібітори 5-а редуктазы a - і b - адреноблокаторы
Блокатори стероидогенеза Протитуберкульозні препарати
Гіполіпідемічні препарати Наркотичні кошти

<і>* - в дозах, що перевищують фізіологічні

При виявленні гиперпролактинемии, і навіть значно знижених рівнів гонадотропінів рекомендується проведення візуалізації турецького сідла. Кращим є проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ) через неї більшої роздільної здатності та безпеки при проведенні дослідження. Треба пам'ятати, що, порівняно зі зниженим рівнем андрогенів наявність аденоми гіпофізу є досить рідкісної патологією чоловіки похилому віці.

Лікування андропаузы

Протягом багато часу можливість проведення андрогензаместительной терапії чоловіки похилого віку не обговорювалася серед лікарів внаслідок вельми поширеного думки про "физиологичности" змін, які з віком у чоловічій організмі. Почасти, це було пов'язано і з негативними наслідками застосування перших синтетичних похідних тестостерону, алкилированных в С17-положении (метилтестостерон, флуоксиместеролон та інші).

Дані препарати мали серйозними побічними ефектами як токсичного і канцерогенного впливу печінку, і навіть негативного впливу ліпідний спектр крові (різке зростання рівня атерогенных й відповідне зниження рівня антиатерогенных ліпопротеїдів).

Понад те, дехто з тих препаратів не перетворювалися на організмі активні метаболіти тестостерону - 5a -дигидротестостерон (5a -ДГТ) і 17b -эстрадиол (Е2), отже, не надавали повного спектра терапевтичних ефектів природного тестостерону.

У зв'язку з цим, застосування С17-алкилированных похідних тестостерону у клінічній практиці було припинено. Нині основними використовуваними препаратами для проведення андрогензаместительной терапії чоловіки є препарати з урахуванням немодифікованій молекули тестостерону (див. нижче).

1. Цілі лікування. Ефективність проведеної терапії.

На думку більшості авторів, ефективність андрогензаместительной терапії слід оцінювати під час першого чергу за динамікою клінічних проявів андропаузы. У багатьох випадків ефективність терапії у клінічній практиці оцінюється по суб'єктивним критеріям.

Показниками ефективності терапії тестостероном і водночас цілями проведеного лікування є:

  • підвищення лібідо, загальної сексуального задоволення;
  • зменшення виразності чи зникнення вегетососудистых і психічні розлади;
  • якщо лікуванні (більше однієї року) - підвищення щільності кісткової маси, зменшення виразності висцерального ожиріння, наростання м'язової маси;
  • лабораторні параметри: підвищення рівня гемоглобіну чи кількості еритроцитів, зниження рівня ЛПОНП і ЛПНП при незміненому рівні ЛПВП.

Попри частий позитивний ефект андрогензаместительной терапії, поліпшення еректильної функції на повинен розглядатися як мету лікування через її більшу залежність стану периферичної нервової системи та судин статевих органів. Гинекомастия, розвинена через зміну співвідношення рівня андрогенів до рівня естрогенів, рідко усувається при допомоги консервативних методів лікування.

2. Препарати для андрогензаместительной терапії

Як мовилося раніше, основними препаратами для проведення андрогензаместительной терапії чоловіки є препарати природного тестостерону. Сьогодні створено препарати для перорального, ін'єкційного і трансдермального застосування. Нині С17-алкилированные препарати тестостерону (метилтестостерон), які мають вираженим токсичною і канцерогенним впливом на печінку при пероральному застосуванні, практично відмовилися.

Препаратами вибору є ліки з урахуванням немодифікованій (природних) молекули тестостерону, частіше всього ефіри тестостерону.. Під час прийому всередину кристалічний тестостерон не має терапевтичної активністю через практично повної інактивації під час проходження через печінку.

На відміну від цього, його ефір - тестостерону ундеканоат (Андриол, "Органон", Нідерланди) - не піддається первинному печеночному метаболізму, оскільки всмоктується в лімфатичну систему, минаючи печінку. Після гідролізу тестостерону ундеканоата в лімфатичної системі в системний кровотік надходить тестостерон, який надає лікувальне дію як сам собою, і через свої основні метаболіти - 5a -ДГТ і Е2, що зумовлюють повний спектр андрогенної активності тестостерону.

Отже, АНДРИОЛ зберігає свою активність при пероральному застосуванні. Разом з цим, минаючи систему воротньої вени і проходження крізь печінку, тестостерону ундеканоат не надає якого або гепатотоксического і гепатоканцерогенного дії. Отже, нині АНДРИОЛ є єдиним препаратом з урахуванням немодифікованій (природних) молекули тестостерону, ефективним прийому всередину.

Період напіввиведення препарату з плазми становить 3-4 години. У зв'язку з цим, режимом дозування тестостерону ундеканоата є 2-кратный прийом на протягом двох діб. Доза препарату підбирається індивідуально, зазвичай - 80-120-160 мг на добу (2-4 капсули по 40 мг). Одним із перших препаратів для ін'єкційного застосування стали ефіри тестостерону - тестостерону энантат і тестостерону ципионат. При внутримышечном запровадження цих препаратів створюється депо, з яких препарат вивільняється в кровеносное русло.

Протягом 2-3 днів після введення рівень тестостерону підвищується до супрафизиологических цифр, та був повільно знижується протягом наступних 2 тижнів до субнормальных значень. Позитивною стороною цих препаратів є тривалість терапевтичної дії. Проте, різкі зміни у рівні тестостерону, найчастіше ощущаемые самим пацієнтом як підйомів і тенденції зниження лібідо, загального самопочуття, емоційного статусу небажані негативними якостями даних препаратів.

Тестостерону энантат і тестостерону ципионат є поширеними препаратами тестостерону США. У нашій країні серед препаратів для ін'єкційного застосування найбільшого поширення отримав препарат Сустанон 250 ("Органон", Нідерланди). Він є комбінацію з 4 ефірів тестостерону (тестостерону пропионат, фенилпропионат, изокапроат і деканоат). У зв'язку з тим, що з даних ефірів тестостерону існують різні фармакокинетические властивості (різна швидкість всмоктування і тривалість ефекту), дію СУСТАНОНА 250 починається відразу після ін'єкції й тепло зберігається протягом наступних три тижні.

Отже, адекватним режимом дозування є внутримышечное запровадження препарату в дозі 1 мл 1 раз в 3 тижня. Останнім часом створено терапевтичні системи для трансдермального застосування тестостерону. Існує 2 типу подібних терапевтичних систем-пластырей: для накладення на шкіру мошонки чи шкіру відкритих частин тулуба. Через необхідності додавання речовин, збільшують всмоктування тестостерону через внемошоночную шкіру, застосування препарату часто ускладнюється появою побічних симптомів як сверблячки, почервоніння дома накладення пластиру.

Отже, скрутний спосіб застосування, часте виникнення зазначених побічні ефекти, і навіть досить висока вартість обмежують широке застосування цих препаратів у клінічній практиці. У клінічної практиці застосовувалися препарати тестостерону для имплантационного запровадження у підшкірну жирову клітковину. У зв'язку з инвазивностью способу застосування нині ці препарати не застосовуються у клінічній практиці.

Нині веде розробку нових лікарських препаратів тестостерону з новими фармакокинетичекими властивостями. Прикладом таких препаратів може бути тестостерону буциклат, у якого тривалим періодом дії (12-16 тижнів), і тестостерон, асоційований з циклодекстрином для сублингвального застосування. На думку багатьох авторів, застосування препарату 5a -дигидротестостерона (як гелю, спричинених на шкірні покрови) категорично не рекомендується, тому що цей препарат внаслідок неможливості перетворення на эстрадиол не має повним спектром терапевтичних властивостей тестостерону (наприклад, впливом на кісткову тканину).

Нарешті, перспективним препаратом для андрогензаместительной терапії може бути препарати дегидроэпиандростерона сульфату (ДГЭА-С). Відомо, що справжній рівень даного надпочечникового андрогена знижується, починаючи з 20-25 років. Отже, у віці 80-90 років рівень ДГЭА-С вбирається у 20% від рівня гормону, характерного 20-річного віку. Нині ведеться дуже багато робіт з можливість застосування препаратів ДГЭА-С у клінічній практиці.

3. Тактика лікування. Схеми терапії.

Конкретна тактика і схема андрогензаместительной терапії підбираються індивідуально кожному за пацієнта і залежать від клінічних проявів андропаузы, рівня загального чи биоактивного тестостерону, і навіть поставленої мети терапії, і можливих побічні ефекти. Знижений рівень тестостерону є прямим показанням до призначенню андрогензаместительной терапії, незалежно від наявності клінічних симптомів андропаузы, що пов'язані з тривалим бесклиническим протіканням деяких проявів гипогонадизма (наприклад, остеопении, висцерального ожиріння).

З іншого боку, за наявності симптомів андропаузы і нормальному рівні тестостерону доцільно призначення пробного 3-месячного курсу андрогензаместительной терапії із оцінкою ефективності лікування та профілактики рішенням подальшої тактики. Як мовилося раніше, задля досягнення позитивних ефектів впливу тестостерону на соматичні прояви андропаузы необхідно тривале (більше однієї року) проведення лікування.

На думку багатьох авторів, літньому віці доцільно уникати застосування препаратів, створює "гарцювання" рівень тестостерону у крові у зв'язку з можливим побічним дією супрафизиологических рівнів гормону (див. нижче) і негативними суб'єктивними симптомами різкої зміни рівня тестостерону у крові. З іншого боку, бажаним є використання препарату з зручним способом застосування. У результаті, найпоширенішим препаратом для проведення андрогензаместительной терапії чоловіки з різноманітними проявами андропаузы є тестостерону ундеканоат (АНДРИОЛ, "Органон", Нідерланди).

Нижче наводяться найбільш часто запропоновані схеми для андрогензаместительной терапії літньому віці.

1. Призначення замісної дози препарату - 120-160 мг АНДРИОЛА на добу протягом 2-3 тижнів з наступним переходом на підтримує терапію - 40-120 мг АНДРИОЛА в добу.

2. Призначення протягом 3 місяців замісної дози препарату із наступною скасуванням терміном до 3 місяців.

З використанням кожній із схем терапії пацієнт, приймає препарат тестостерону, повинен обстежитися кожні 3 місяці з метою оцінки ефективності проведеної терапії, можливої коригування дози препарату, і навіть виявлення побічні ефекти терапії.

Протипоказання і побічні ефекти андрогензаместительной терапії

Як мовилося раніше, нині С17-алкилированные препарати тестостерону, які мають вираженим токсичною і канцерогенним впливом на печінку, відмовилися. Однією з найактуальніших питань андрогензаместительной терапії є вплив экзогенно запроваджених андрогенів на передміхурову залозу. Відомо, що видалення андрогенів з організму з допомогою хімічної (застосування агонистов гонадотропин-релизинг гормону у постійному режимі) чи хірургічної кастрації відбувається помітне уповільнення розвитку раку передміхурової залози.

Застосування інгібіторів 5a - редуктазы високо ефективно при доброякісної гіперплазії передміхурової залози (ДГПЖ). У зв'язку з цим, було висунуто припущення можливий негативний вплив екзогенних андрогенів на передміхурову залозу. Одноременно з цим було виділено зазначено, що найчастіше зазначені захворювання творяться у похилому віці, тобто. тлі зниження рівня андрогенів.

Численні молекулярні засвідчили, основним патогенетичним чинником розвитку ДГПЖ є внутрішньоклітинний підвищення активності 5a - редуктазы, який підвів до підвищення рівня 5a - ДГТ у клітинах передміхурової залози, а чи не підвищений плазмовий рівень тестостерону. При застосуванні замінних доз тестостерону був зазначено погіршення показників урофлуометрии, і навіть показників опитувальників з метою оцінки симптомів ДГЖП Американської Урологічної Асоціації.

Отже, вважається, що ДГПЖ перестав бути протипоказанням у призначенню андрогензаместительной терапії. Багато дослідженнях був зазначено кореляції між рівнем тестостерону в плазмі і частотою розвитку раку передміхурової залози. Аналогічні дані були отримані іншому дослідженні, якщо рівень простатического специфічного антигену (ПСА, маркер раку передміхурової залози) не була змінено при андрогензаместительной терапії у здорових чоловіків.

Понад те, на думку багатьох авторів, немає підстав думати, що екзогенне призначення тестостерону призведе переходити субклинических форм раку в клінічний значимий рак передміхурової залози. Проте, доведений рак передміхурової залози є абсолютною протипоказанням до призначенню андрогензаместительной терапії, а виявлення раку під час лікування - показанням до переривання лікування. На думку більшості авторів, адекватним способом скринінгу на наявність раку передміхурової залози є пальцеве дослідження передміхурової залози, визначення рівня ПСА, і навіть трансректальное ультразвукове дослідження передміхурової залози.

У зв'язку з тим, що це пацієнти, отримують андрогензаместительную терапію, проходять обов'язкове скрининговое дослідження на наявність раку передміхурової залози мінімум 2 рази на рік, вони є велика можливість виявлення раку на ранніх отже, курабельных стадіях. Іншим абсолютним протипоказанням до призначення лікування є рак молочної залози, але цей питання обговорюється у статті через недостатню поширеності захворювання в чоловіків. Як відомо, прийому андрогенів можливо гноблення ендокринної функції яєчок і сперматогенезу механізмом негативною зворотний зв'язок. Особливо цей ефект відзначається прийому препаратів для ін'єкційного запровадження з тривалим періодом напіввиведення.

У той самий час, прийом 240 мг тестостерону ундеканоата (АНДРИОЛ) протягом 6 місяців не супроводжувався зниженням вихідного нормального рівня сперматогенезу. За інших дослідженнях теж показано істотного придушення нормального рівня гонадотропінів чи ендогенного тестостерону прийому даного препарату, що, мабуть, пов'язані з коротким періодом піврозпаду тестостерону ундеканоата.

Терапія тестостероном часто приводить до підвищення гематокрита вище фізіологічних значень через постійної стимуляції эритропоэза (пов'язані з підвищеної виробленням эритропоэтина під впливом андрогенів). Більшість авторів рекомендує зниження дози препарату під час досягнення показників гематокрита вище 51% і скасування препарату при показниках більш 54%. Відзначено, що в людей часто є реакція як різкого підвищення рівня гематокрита щодо призначення відносно невеликих доз тестостерону. Особливо виражене підвищення рівня гематокрита при андрогензаместительной терапії зустрічається у пацієнтів із хронічними легеневими захворюваннями.

При скасування препарату рівень гематокрита зазвичай повертається до нормальних значенням. Спірним питанням є вплив екзогенних андрогенів до рівня ліпідів крові. Традиційно вважається, що підвищений ризик розвитку атеросклерозу і ішемічної хвороби серця чоловіки проти жінками репродуктивного віку пов'язані з негативним впливом андрогенів на ліпідний профіль. Проте, у кількох студіях нині було показано, призначення тестостерону призводить до зниження рівня атерогенных ЛПОНП і ЛПНП при щодо незміненому рівні антиатерогенных ЛПВП.

У другому популяційному дослідженні виявили, що ризик розвитку ішемічну хворобу серця знижується при наростання плазмового рівня тестостерону. Це то, можливо пов'язані з позитивним впливом тестостерону на виразність висцерального ожиріння. У пацієнтів, приймаючих замісну терапію тестостероном, зазначено збільшення частоти розвитку синдрому апное уві сні. Можливо, цей побічний ефект виникає переважно що в осіб з ожирінням чи хронічні захворювання легких.

Рідкісними ускладненнями під час проведення андрогензаместительной терапії є затримка рідини в організмі, фізіологічне підвищення апетиту, схильність до тромбозам. У зв'язку з останнім побічним ефектом рекомендується обережне призначення тестостерону чоловікам з недавно перенесеними операціями, травмами. У таблиці 3 наведено приблизний план обстеження в оцінці ефективності і побічні ефекти андрогензаместительной терапії.

Таблиця 3.<і> План обстеження в оцінці ефективності і побічні ефекти андрогензаместительной терапії.

Розпит - оцінка пацієнтом:

  • o психоемоційного статусу: загального самопочуття, настрої, ступеня дратівливості, працездатності, якості сну
  • статевої функції (можна оцінити з допомогою спеціальних опитувальників): лібідо, еректильної функції, загальної сексуальної задоволеності
  • вегетативної симптоматики: пітливість, припливів спека, серцебиття, запаморочення, задишки
  • соматичного статусу: м'язової є і сили, кількості жировій клітковини
  • побічні ефекти терапії: частоти, тривалості, труднощі під час сечовипускання, никтурии; апное уві сні (хропіння, затримка дихання); підвищення артеріального тиску, обсягу диуреза

Физикальное обстеження:

  • оцінка кількості м'язової маси, жировій тканини (розрахунок індексу маси тіла, відносини обсягу талії обсягу стегон), ступеня гинекомастии
  • вимір частоти серцевих скорочень, артеріального тиску
  • пальцеве дослідження передміхурової залози; наявність периферичних набряків

Лабораторне і інструментальне обстеження:

  • загальний аналіз крові (кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокрита)
  • ліпідний спектр крові (рівень загального холестерину, триглицеридов, ЛПОНП, ЛПНП, ЛПВП)
  • рівень простатического специфічного антигену (ПСА)
  • денситометрія кісток передпліччя, хребта урофлуометрия / ультразвукове дослідження передміхурової залози, прицільна біопсія (при підозрі на патологію).

Засєда Ю. І.